個人情報の取り扱い

居宅介護支援契約における個人情報使用同意書

私及びその家族の個人情報については、次の記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

・・・・記・・・・

１　使用する目的

①    事業所が介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合

②　　居宅介護支援事業所又は介護予防サービス事業所との連絡調整のために必要な場合

③　　現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき、医師・看護師等に説明する場合

２　使用にあたっての条件

①　　個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払う。

②　　個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。

３　個人情報の内容

①    氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況その他の一切の利用者や家族個人に関する情報。

②　　認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見。

（認定結果通知書）

４　使用する期間

　　　  契約締結日から契約終了までの間。

以上

　令和　　　　年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　利　用　者　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　代　筆　者　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　    関      係　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　   利用者家族代表　　氏名